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HOME > 청구심사정보 > 진료비 청구방법 |
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구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
요양급여비용총액 |
식대 총액 |
일반환자 |
요양급여비용총액의 20% |
식대총액
(기본식대+
가산식대)의
50% |
100원미만
절사 |
15세이하(신생아제외) |
요양급여비용총액의 5% |
| 신생아(28일 이내) |
면제 |
| 자연분만 |
면제 |
| 고위험 임신부 |
요양급여비용총액의 10% |
| 제왕절개분만 |
요양급여비용총액의 5% |
| 신체기능저하군(요양병원 해당) |
요양급여비용총액의 40% |
| 뇌사자 장기기증 |
면제 |
면제 주2) |
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주1) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
◎ (일반환자 해당 항목)
- 특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 10%
- 16일이상 입원료(시행령 별표2 5호) : 해당 비용의 25% 또는 30%
- 18세이하 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
- 상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 30%
◎ (공통 적용 항목)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
주2) 관련근거: 보건복지부 고시 제2017-118호(2017.6.30.)
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1. (1세이상 6세미만) 일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
2. (조산아·저체중아) 요양급여비용총액의 10%
(단, 1세미만 조산아·저체중아의 의원급 의료기관 진료: 요양급여비용총액의 5%)
3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
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| 1)상급종합병원 |
소재지 |
환자구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
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일반환자 |
(일반) 진찰료비용의 100% + 나머지 요양급여비용의 60%
(임신부) 요양급여비용총액의 40%
(1세미만) 요양급여비용총액의 20% |
100원미만
절사
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의약분업
예외환자 |
일반) 진찰료비용의 100% + 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 60%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%
(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20% |
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주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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| 2) 종합병원 |
| 소재지 |
환자구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
| 동지역 |
일반환자 |
(일반) 요양급여비용총액의 50%
(임신부) 요양급여비용총액의 30%
(1세미만) 요양급여비용총액의 15% |
100원미만
절사
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의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%
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읍.면
지역 |
일반환자 |
(일반) 요양급여비용총액의 45%
(임신부) 요양급여비용총액의 30%
(1세미만) 요양급여비용총액의 15% |
의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
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주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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| 3) 병원급(병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원) |
| 소재지 |
환자구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
| 동지역 |
일반환자 |
(일반) 요양급여비용총액의 40%
(임신부) 요양급여비용총액의 20%
(1세미만) 요양급여비용총액의 10% |
100원미만
절사
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의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20%
(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%
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읍.면
지역 |
일반환자 |
(일반) 요양급여비용총액의 35%
(임신부) 요양급여비용총액의 20%
(1세미만) 요양급여비용총액의 10% |
의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20%
(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% |
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주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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| 4) 의원급 (의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원) |
▶ 65세 이상
- 의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외) |
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| 요양급여비용총액에 관한 조건 |
본인부담액 |
끝수계산 |
| 15,000원 이하 |
1,500원 |
100원미만
절사 |
| 15,000원 초과, 20,000원 이하 |
요양급여비용총액의 10% |
| 20,000원 초과, 25,000원 이하 |
요양급여비용총액의 20% |
| 25,000원 초과 |
요양급여비용총액의 30% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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| - 의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당) 및 한의원 |
요양급여비용총액 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
투약처방을
하는 경우 |
15,000원 이하 |
1,500원 |
100원미만
절사 |
| 15,000원 초과, 25,000원이하 |
요양급여비용총액의 10% |
| 25.000원초과, 30,000원이하 |
요양급여비용총액의 20% |
| 30,000원 초과 |
요양급여비용총액의 30% |
투약처방을
하지 않는 경우 |
15,000원 이하 |
1,500원 |
| 15,000원 초과, 20,000원이하 |
요양급여비용총액의 10% |
| 20.000원초과, 25,000원이하 |
요양급여비용총액의 20% |
| 25,000원 초과 |
요양급여비용총액의 30% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ (투약처방을 하는 경우) 요양급여비용총액 30,000원 초과 환자 해당
(투약처방을 하지않는 경우) 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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| ▶ 65세 미만 |
환자구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
| 일반환자 |
(일반*) 요양급여비용총액의 30%
(임신부) 요양급여비용총액의 10%
(1세미만) 요양급여비용총액의 5% |
100원미만
절사
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의약분업
예외환자 |
(일반*) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 10%
(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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| ㆍ입원, 외래
|
구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
관련근거 |
비고 |
중증질환자
(가정간호 포함)
| 요양급여비용총액의 5% |
「본인일부부담금
산정특례에 관한 기준」
제2조, 제4조 및 같은
기준 별표2, 별표3 |
|
희귀질환 및 중증난치질환자
(가정간호 포함)
| 요양급여비용총액의 10% |
「본인일부부담금
산정특례에 관한 기준」
제2조, 제5조 및 같은
기준 별표2, 별표4,
별표4의2 |
미등록 암환자(가정간호 포함)
및 일반 가정간호
| 요양급여비용총액의 20% |
「본인일부부담금
산정특례에 관한 기준」
제1조, 제2조 및 같은
기준 별표1, 별표2 |
결핵질환자
(가정간호 포함)
| 요양급여비용총액의 0% |
「본인일부부담금
산정특례에 관한 기준」
제5조의2 및 같은
기준 별표2, 별표5 |
약국 요양급여
비용총액의
본인부담률
산정특례대상
| 상급종합병원
발급 처방전에
따른 조제시 |
요양급여비용
총액의
50% |
*(6세미만)
좌측
본인부담률의
70% |
「본인일부부담금
산정특례에 관한 기준」
제6조 및 같은 기준 별표6 |
(제외대상)
1. 읍·면지역 소재
종합병원
2. 보훈병원
3. 국가보훈처장이 진료를
위탁한 상급종합병원
또는 종합병원
|
종합병원
발급 처방전에
따른 조제시 |
요양급여비용
총액의
40% |
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주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
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▶(차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
· 입원, 외래
|
| 요양종별 |
본인일부부담률 및 부담액 |
| 전종별 |
0원
(주) 특정항목에 따른 본인부담금만 부담) |
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주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 기본식대의 20% 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80% |
| |
▶ (차상위2종, 공상등구분: E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자
|
| |
▶ (차상위2종 장애인, 공상등구분: F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자
· 입원, 외래
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요양종별 |
구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
장애인 |
요양급여비용총액
| 격리입원료 | |
전종별
일반 |
요양급여비용총액의 14% |
해당비용의 5% |
본인일부부담금을
장애인의료비에서 부담.
단, 주) 특정 항목 관련
본인일부부담금은
장애인의료비 미지원 | |
정신건강의학과 입원진료,
등록희귀·중증난치질환자 |
요양급여비용총액의 10% |
| 중증질환자, 고위험임신부, 치매 |
요양급여비용총액의 5% |
- |
| 16~18세 치아홈메우기 |
해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% |
| 6~15세 |
요양급여비용총액의 3% |
자연분만, 6세미만, 제왕절개분만,
뇌사자 장기적출, 중증질환자 중 특정기호
V191,V192,V268,V273,V275 환자, 산정특례 결핵질환자 |
요양급여비용총액의 0% |
|
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80% |
· 외래 |
요양종별 |
구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
장애인 |
상급 종합병원
일반 |
요양급여비용총액의 14% |
본인일부부담금을
장애인의료비에서 부담.
단, 주) 특정 항목 관련
본인일부 부담금은
장애인의료비 미지원 | |
18세 이하 치아홈메우기 |
해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% |
희귀·중증난치질환자 |
요양급여비용총액의 10% |
임신부, 조산아·저체중아, 치매, 증증질환자, 1세미만 |
요양급여비용총액의 5% |
중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 |
요양급여비용총액의 0% |
종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원
그 밖의 외래진료 |
일반 |
요양급여비용총액의 14% | |
| 18세 이하 치아홈메우기 |
해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% |
임신부, 조산아·저체중아,
치매, 1세미만 |
요양급여비용총액의 5% |
| (병원) 건강검진 확진 의료비 지원 |
요양급여비용총액의 0% |
| 만성 질환자 |
의료급여법 시행령에 따른
만성질환자
※특정기호
V001, V003, V005, V009, V012,
V013, V014, V015, V117, V027,
V277, V278, V284, V286, V288 |
정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 14% |
산정특례 환자 |
중증질환자, 임신부,
조산아·저체중아 |
정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5% |
| 1세미만 |
0원 + 특수장비 5% |
| 희귀·중증난치질환자 |
정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10% |
중증질환자 중 특정기호
V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 |
요양급여비용총액의 0% |
의원 치과의원 한의원 보건의료원
일반 |
정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 14% |
정액 본인일부부담금
(1,500원/1,000원)중
750원만을 장애인
의료비에서 지원.
즉, 특수장비와 주)
특정 항목 관련 본인일부
부담금은 장애인의료비
미지원 | |
중증질환자, 임신부, 조산아·저체중아, 치매 |
정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5% |
1세미만 |
0원 + 특수장비 5% |
희귀·중증난치질환자 |
정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10% |
중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자, 건강검진 확진 의료비 지원 |
요양급여비용총액의 0% |
|
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
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| ▶ 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소) |
| 구 분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
| 입원, 외래 |
0원 |
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| ▶ 약국 및 한국희귀의약품센터 |
| 구 분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
| 처방전을 따르지 않고 직접조제 |
900원 |
| 보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제 |
500원
(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상으로 종합병원급 이상에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우: 3%, 단, 본인부담액이 500원미만인 경우에는 500원) |
| 보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 조제 |
0원 |
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| ※ 장애인의료비에서 지원안함 |
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| ▶ 등록 틀니환자 |
| 환자 연령 |
구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
| 65세 이상 |
일반환자 |
요양급여비용총액의 30% |
(차상위1종, 공상등구분 C)
차상위 희귀질환 및 중증난치질환
또는 중증질환 본인부담경감 대상자 |
요양급여비용총액의 5% |
(차상위2종, 공상등구분 E)
차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 |
요양급여비용총액의 15%
(장애인의료비 미지원) |
(차상위2종 장애인, 공상등구분 F)
차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 |
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▶ 등록 치과임플란트 환자 |
| 환자 연령 |
구분 |
본인일부부담률 및 부담액 |
| 65세 이상 |
일반환자 |
요양급여비용총액의 30% |
(차상위1종, 공상등구분 C)
차상위 희귀질환 및 중증난치질환
또는 중증질환 본인부담경감 대상자 |
요양급여비용총액의 10% |
(차상위2종, 공상등구분 E)
차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 |
요양급여비용총액의 20%
(장애인의료비 미지원) |
(차상위2종 장애인, 공상등구분 F)
차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 |
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| ♣요양급여의 100분의100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우 |
| 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조 별표1에 따름 |
| 요양종별 |
본인일부부담률 및 부담액 |
끝수계산 |
| 모든기관 |
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10원미만 절사 |
| 요양급여비용총액의 80% |
| 요양급여비용총액의 30% |
| 요양급여비용총액의 90% |
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