HOME > 청구심사정보 > Best FAQ   의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자 관련 Q&A 관리자     6562 의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자 관련 Q&A 2013. 10. 1부터 희귀난치성질환 대상 상병을 확대하고, 희귀난치성질환자와 중증질환자 지원 혜택을 일원화 하는 등 희귀난치성질환자 및 중증질환자의 의료급여 기준이 변경되었습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다. 1.의료급여 희귀난치성질환은 무엇이 달라졌나요? 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」〔별표 2〕에 따른 희귀난치성질환의 인정 상병이 확대* 되면서 기존 희귀난치성질환 및 중증질환에 모두 해당되었던 백혈병(C90-96) 및 악성신생물(C00-86.5, C88, C97, D00-D09)은 중증질환으로만 관리되며, 세대원 전체에게 부여되었던 의료급여 1종 자격은 희귀난치성 질환자 본인에게만 부여됩니다. 단, 2013.9.30 이전 적용 수급권자의 자격은 탈수급시 까지 유효합니다. * 건강보험 상병 준용(단, 정신질환 제외) ⇒ “의료급여 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 지침” p.19 <붙임5> 참고 2.의료급여 중증질환은 무엇이 달라졌나요? 암환자 및 중증화상환자가 등록 신청 시 1종 자격부여, 외래본인일부부담면제, 의료급여절차 예외, 질환군별 급여일수 산정의 혜택이 부여됩니다. (등록 희귀난치성질환자의 산정특례와 동일) 다만, 산정특례 적용기간이 짧은(입원기간 중 30일) 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 별도의 신청 절차를 통한 자격전환 및 산정특례 등록 없이 본인일부부담금만 면제됩니다. 3.의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 산정특례 등 혜택을 받으려면 어떻게 해야하나요? 희귀난치성질환자, 암환자, 중증화상환자의 경우 의료급여기관에서 발급한 ‘의료급여 산정특례 등록 신청서’를 보장기관에 제출하여 등록절차를 거쳐야합니다. 다만, 산정특례 적용기간이 짧은(입원기간중 30일) 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 등록신청 절차 없이 특정기호(V191,V192) 기재로 본인일부부담금이 면제됩니다. ※ 특정기호 : 뇌혈관질환자(V191), 심장질환자(V192) 4.의료급여 등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자가 진료를 받은 경우 본인일부부담금은 어떻게 되나요? 등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자는 해당 질환에 대한 특례가 아닌 1종 자격부여와 외래 본인부담 면제자로 등록되어 상병 불문하고 본인일부부담금이 면제됩니다. 다만, 틀니와 식대는 해당되지 않습니다. 5.의료급여 희귀난치성질환자 중 암환자가 분리되어 중증질환자로 관리된다고 하는데 기존에 희귀난치성질환자로 등록했던 암환자는 어떻게 하나요? 기존에 희귀난치성질환으로 등록한 암환자의 경우 해당질환이 종료되거나, 탈수급시 까지 기존의 혜택이 유예되므로 이미 부여된 본인부담구분 코드 M005를 유지합니다. 6.의료급여 등록 희귀난치성질환자 외래 진료 시 본인부담구분 코드는 어떻게 기재하나요? 등록 희귀난치성질환자의 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M005(기존), M015(신설)을 기재하여 청구합니다. 7.의료급여 등록 중증질환자 외래 진료 시 본인부담구분 코드는 어떻게 기재하나요? 등록 중증질환자의 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M016(신설)을 기재하여 청구합니다. 8.기존의 등록한 의료급여 중증질환자(암, 중증화상) 외래진료의 경우 어떻게 청구 하나요? 관할 보장기관에서 2013.10.1일자로 일괄 1종 자격을 부여하고, 남아있는 특례기간 동안 본인부담구분 코드(M016)를 부여하여 외래 본인일부부담금을 면제 받을 수 있도록 일괄 전환하므로 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M016을 기재하여 청구합니다. 다만, 희귀난치성질환에 해당되어 이미 1종 자격 및 본인부담구분 코드(M005)를 부여받은 경우에는 일괄전환 대상에서 제외되므로 M005를 기재하여 청구합니다. 9.의료급여 1종 수급권자 외래 본인부담 면제를 신청·등록했던 장기이식 환자(M006)의 외래진료의 경우 어떻게 청구 하나요? 장기이식(간, 췌장, 심장)환자는 확대된 희귀난치성질환자에 해당되므로 관할 보장기관에서 일괄 희귀난치질환자로 전환하여 본인부담구분코드 M015가 부여됩니다. 따라서 기존의 본인부담구분 코드 M006은 삭제되며, 2013.10.1일부터 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M015를 기재하여 청구합니다. 10.의료급여 2종 중증질환자가 계속 입원 중 2013년10월1일 이후 퇴원할 경우 어떻게 청구하나요? 개정 규정이 적용되는 2013년 10월 1일을 기준으로 9월 진료분 까지는 개정 전 규정에 의거 중증질환(합병증 포함)진료에 한하여만 급여비용의 5%를 부담하고, 10월 진료분 부터는 상병불문하고 면제(틀니 및 식대는 제외)됩니다. 따라서 10월 1일 기준으로 반드시 분리청구 하여야 합니다. 11.의료급여 중증질환 산정특례 대상자가 가정간호를 받을때 본인일부부담금은 어떻게 되나요? 중증질환 중 등록암환자, 등록중증화상환자는 1종자격이 부여되어 가정간호 시 본인일부부담금을 부담하지 않으며, 미등록 심장질환자 및 미등록 뇌혈관질환자는 입원기간(30일)에 대해서만 중증질환 산정특례가 적용되므로 가정간호대상자는 존재하지 않습니다. 12.의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 산정특례 등록 시 소급은 어떻게 하나요? ＊확진일로부터 30일 이내에 신청한 경우 : 확진일로부터 소급(의료급여 1종 자격도 확진일로 소급하여 취득) ＊확진일로부터 30일 초과하여 신청한 경우 : 신청일부터 적용(의료급여 1종 자격도 신청일로 취득) 13.의료급여 2종 수급권자 중 희귀난치성질환 산정특례 미등록 HIV/AIDS질환(B20～B24)자는 어떻게 하나요? 미등록 2종 HIV/AIDS질환자도 해당질환(B20~B24)과 관련한 진료 시에는 본인일부부담금이 면제되므로, 의료급여 명세서에 상병 B20~B24 및 특정기호 V103을 기재하여 청구합니다. ※ 시행일 : 2013.10.1 <기초의료보장과-3762호>